TRATAMIENTO QUIRURGICO

El criterio más importante a la hora de indicar la cirugía en un paciente asintomático es el diámetro del aneurisma:

• Cuando el aneurisma mide más de 55 mm es el momento de operar. Existen excepciones como el síndrome de Marfán, en el que se debe operar cuando el diámetro sea superior a 45 mm.
• Si se va a llevar a cabo una cirugía cardiaca por otra patología, por ejemplo por una enfermedad valvular severa, la indicación de la cirugía de la aorta es a partir de los 45 mm.

El abordaje en la cirugía es el habitual. Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón.

Todas las cirugías de la arteria aorta se llevan a cabo con circulación extracorpórea (parando el corazón y conectando al paciente a una máquina que oxigena y hace circular la sangre por el cuerpo), a lo que se añade protección con hipotermia.

Según la localización y la extensión del aneurisma, existen varias posibilidades, aunque todas se fundamentan en la resección y sustitución del tramo de la aorta dilatado por un tubo protésico (fabricado generalmente de un material elástico y muy resistente llamado Dacron®) que ejercerá de nueva aorta (neoaorta):

• Sustitución de la aorta ascendente por un tubo supracoronario: cuando sólo está dilatada la aorta ascendente. Es supracoronario porque respeta la zona de la salida de las arterias coronarias.
• Sustitución de la válvula aórtica y de la aorta ascendente por un tubo supracoronario: en este caso, además de una dilatación de la aorta ascendente que se debe reparar, también es necesario sustituir la válvula aórtica por una prótesis. La raíz aórtica no está dilatada.
• Técnica de Bentall: cuando la raíz aórtica está dilatada y la válvula aórtica está enferma, se sustituyen la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente por un tubo que lleva ya incorporado una válvula protésica. También hay que reimplantar las arterias coronarias en el tubo protésico, al nacer éstas de la raíz aórtica.

Tratamiento quirúrgico de una disección proximal. b) Suspensión de comisuras de la válvula aórtica. c) Reconstitución del lumen proximal y distal. d) Interposición de la prótesis.

• Cirugía de David: muy compleja. Permite preservar la válvula aórtica cuando la raíz está dilatada y la válvula aórtica es normal o tiene una insuficiencia aórtica leve, pero con una buena forma anatómica.

Cuando hay que sustituir el arco aórtico, es necesario volver a implantar los troncos supra-aórticos en el tubo protésico. Para llevar esto a cabo, antes había que detener la circulación de la sangre hacia el cerebro. Hoy en día se lleva a cabo mediante la canulación por la arteria subclavia, que se sitúa bajo la clavícula. En este caso, la sangre se introduce en el organismo desde la máquina de circulación extracorpórea por la arteria subclavia, pasando primero por los vasos del cerebro y, posteriormente, al resto del cuerpo. Esto permite mantener el flujo sanguíneo cerebral mientras se realiza el reimplante de los troncos supra-aórticos.

Una vez se han realizado todas las uniones en el tubo aórtico protésico que forma la nueva aorta, se pone en funcionamiento de nuevo el corazón y se desconecta de la circulación extracorpórea. El cierre quirúrgico se realiza según la técnica descrita anteriormente.

En el caso de la disección aórtica es especialmente importante no demorar la cirugía una vez que se ha establecido el diagnóstico, ya que si no se opera rápidamente el riesgo de rotura aórtica y, por consiguiente, de muerte, es muy elevado. A pesar de minimizar este tiempo, la cirugía de la disección de aorta presenta una mortalidad muy elevada (en torno al 30%) y una mayor tasa de complicaciones.