FUNDAMENTOS DE INSTRUMENTACION

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El criterio más importante a la hora de indicar la cirugía en un paciente asintomático es el diámetro del aneurisma:

• Cuando el aneurisma mide más de 55 mm es el momento de operar. Existen excepciones como el síndrome de Marfán, en el que se debe operar cuando el diámetro sea superior a 45 mm.
• Si se va a llevar a cabo una cirugía cardiaca por otra patología, por ejemplo por una enfermedad valvular severa, la indicación de la cirugía de la aorta es a partir de los 45 mm.

El abordaje en la cirugía es el habitual. Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón.

Todas las cirugías de la arteria aorta se llevan a cabo con circulación extracorpórea (parando el corazón y conectando al paciente a una máquina que oxigena y hace circular la sangre por el cuerpo), a lo que se añade protección con hipotermia.

Según la localización y la extensión del aneurisma, existen varias posibilidades, aunque todas se fundamentan en la resección y sustitución del tramo de la aorta dilatado por un tubo protésico (fabricado generalmente de un material elástico y muy resistente llamado Dacron®) que ejercerá de nueva aorta (neoaorta):

• Sustitución de la aorta ascendente por un tubo supracoronario: cuando sólo está dilatada la aorta ascendente. Es supracoronario porque respeta la zona de la salida de las arterias coronarias.
• Sustitución de la válvula aórtica y de la aorta ascendente por un tubo supracoronario: en este caso, además de una dilatación de la aorta ascendente que se debe reparar, también es necesario sustituir la válvula aórtica por una prótesis. La raíz aórtica no está dilatada.
• Técnica de Bentall: cuando la raíz aórtica está dilatada y la válvula aórtica está enferma, se sustituyen la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente por un tubo que lleva ya incorporado una válvula protésica. También hay que reimplantar las arterias coronarias en el tubo protésico, al nacer éstas de la raíz aórtica.

Tratamiento quirúrgico de una disección proximal. b) Suspensión de comisuras de la válvula aórtica. c) Reconstitución del lumen proximal y distal. d) Interposición de la prótesis.

• Cirugía de David: muy compleja. Permite preservar la válvula aórtica cuando la raíz está dilatada y la válvula aórtica es normal o tiene una insuficiencia aórtica leve, pero con una buena forma anatómica.

Cuando hay que sustituir el arco aórtico, es necesario volver a implantar los troncos supra-aórticos en el tubo protésico. Para llevar esto a cabo, antes había que detener la circulación de la sangre hacia el cerebro. Hoy en día se lleva a cabo mediante la canulación por la arteria subclavia, que se sitúa bajo la clavícula. En este caso, la sangre se introduce en el organismo desde la máquina de circulación extracorpórea por la arteria subclavia, pasando primero por los vasos del cerebro y, posteriormente, al resto del cuerpo. Esto permite mantener el flujo sanguíneo cerebral mientras se realiza el reimplante de los troncos supra-aórticos.

Una vez se han realizado todas las uniones en el tubo aórtico protésico que forma la nueva aorta, se pone en funcionamiento de nuevo el corazón y se desconecta de la circulación extracorpórea. El cierre quirúrgico se realiza según la técnica descrita anteriormente.

En el caso de la disección aórtica es especialmente importante no demorar la cirugía una vez que se ha establecido el diagnóstico, ya que si no se opera rápidamente el riesgo de rotura aórtica y, por consiguiente, de muerte, es muy elevado. A pesar de minimizar este tiempo, la cirugía de la disección de aorta presenta una mortalidad muy elevada (en torno al 30%) y una mayor tasa de complicaciones.

FACTORES DE RIESGO

Hipertension Arterial  (72% de los pacientes)

Aterosclerosis (31% de los pacientes)

• Aneurisma aortico persistente
• Enfermedades inflamatorias que causen Vasculitis 
  
• Antecedentes familiares

CLASIFICACIÓN

Para describir la disección aórtica se han utilizado diferentes sistemas de clasificación. Los sistemas de uso común se basan en la anatomía de la disección o en la duración de la aparición de los síntomas antes de su presentación.

Clasificación de DeBake

Esta clasificación fue formulada por el cirujano Michael E. DeBakey, que clasificó la disección a partir de su sitio de origen y su alcance:

• Tipo I: se origina en la aorta ascendente y se extiende también a la descendente, más allá del origen de los troncos supraaórticos.
• Tipo II: se origina en la aorta ascendente y se limita a ese sitio.
• Tipo III: se origina en la aorta descendente, pero rara vez se extiende. El tipo III suele subdividirse en IIIa, cuando la disección no progresa más allá del diafragma, y IIIb, cuando lo sobrepasa y puede llegar hasta las arterias ilíacas.

Clasificación de Stanford

En este caso la disección se clasifica en dos grupos (A y B) en función de la extensión a la aorta ascendente

• A: tipos I y II de DeBakey. Existe compromiso de la aorta ascendente.
• B: tipo III de DeBakey. El compromiso aórtico es distal al origen de la arteria subclavia izquierda, no involucra la aorta ascendente

Esta clasificación es la que más se utiliza por ser la que mejor se relaciona con las opciones terapéuticas. Por otra parte, las disecciones se clasifican convencionalmente en agudas y crónicas según que su evolución sea inferior a catorce días o supere ese lapso.

TRATAMIENTO DEL DIAGNOSTICO

La disección aórtica es una afección potencialmente mortal y necesita tratamiento de inmediato.

• Las disecciones que ocurren en la parte de la aorta que sale del corazón (ascendente) se tratan con cirugía.
• Las disecciones que ocurren en otras partes de la aorta (descendente) pueden manejarse con medicamentos o cirugía.

Pueden utilizarse dos técnicas para la cirugía:

• Cirugía abierta estándar: Ésta requiere que se haga una incisión quirúrgica en el tórax o el abdomen.
• Reparación aórtica endovascular: esta cirugía se realiza sin ninguna incisión quirúrgica mayor.

Se pueden recetar medicamentos que bajen la presión arterial. Estos fármacos pueden administrarse a través de una vena (vía intravenosa). Los betabloqueantes son la primera opción de fármacos.

Si la válvula aórtica está dañada, es necesario realizar una valvuloplastia. En caso de existir compromiso de las arterias del corazón, se lleva a cabo igualmente una revascularización coronaria.

MÉTODOS DIAGNOSTICOS

El médico elaborará la historia clínica y auscultará el corazón, los pulmones y el abdomen con un estetoscopio. Con el examen, se puede detectar:

• Un sonido de "soplo" sobre la aorta, un soplo cardíaco u otros ruidos anormales
• Una diferencia en la presión arterial entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas
• Presión arterial baja
• Signos que se asemejan a un ataque cardíaco
  
  
• Signos de shock, pero con presión arterial normal             

La precisión diagnóstica es fundamental en la disección aórtica, pues la sobrevida dependerá de la prontitud en instaurar las medidas terapéuticas. Es además fundamental poder determinar en forma cierta el origen de la disección y el compromiso primario o retrógrado de la aorta ascendente, pues determina el tipo de tratamiento a efectuar.

Radiografía de tórax.

La radiografía de tórax en posiciones ántero-posterior y lateral pueden entregar claves diagnósticas al observar un mediastino ensanchado o calcificaciones desplazadas en el botón aórtico 

Aortografía.

Ha sido el método más utilizado para diagnosticar una disección y permite además observar el sitio de origen y compromiso de la aorta ascendente. En enfermos de edad permite evaluar las lesiones coronarias asociadas.
Su principal contratiempo es lo invasivo y la posibilidad de disponer de la sala de angiografía sin demora


Ecocardiografía.

Usando ecografía transtorácica se puede llegar a la sospecha diagnóstica si se observa un "flap" libre de íntima en la aorta ascendente, una aorta ensanchada o un reflujo masivo aórtico.
La introducción de ecocardiografía transesofágica ha permitido optimizar el diagnóstico, pues logra visualizar la aorta descendente y da muy claras imágenes de la aorta ascendente. Su inconveniente radica en la necesidad de introducir el transductor por vía endoscópica, lo que en un paciente agudo puede no ser tolerado 

Tomografía computada.

Se ha erigido como un excelente medio diagnóstico, pues permite delinear claramente un "flap" de íntima, con lo que puede asegurar o descartar con alta sensibilidad tanto el diagnóstico como la ausencia o presencia de compromiso proximal de la aorta. Es rápido de efectuar y no requiere de invasión del enfermo.
Su defecto es que no entrega información respecto a insuficiencia aórtica, compromiso coronario, origen del desgarro intimal y compromiso de los grandes troncos arteriales (11, 12).

Resonancia Magnética.

Se aplica lo dicho para Tomografía computada, siendo aún más sensible y permitiendo observar tanto el origen de la disección como el de los grandes troncos, pero es más lenta en la adquisición de imágenes, más cara y menos accesible

INDICACIONES

• Envejecimiento
• Ateroesclerosis
• Traumatismos por golpes contundentes al pecho        
• Hipertensión arterial